薬剤師の処方薬の取りそろえと計量・混合の業務レポート

何が足りないか

2025年の調剤のヒヤリ・ハットのうち、規格・剤形間違いは2,814件、計数間違いは2,694件、薬剤取り違えは4,104件（異なる成分2,315・同成分1,789）。限定出荷・供給停止の品目は2026年1月でも1,642品目あり、メーカーや規格の入れ替わりが続いている。

図1比べる

調剤のヒヤリ・ハットの事例の内容（調製および鑑査の段）

2025年に報告された調剤に関するヒヤリ・ハット事例19,821件のうち、事例の内容の表の「調製および鑑査」の段の全区分・2025年

2025年の調剤のヒヤリ・ハットのうち、調製および鑑査の段の内容。規格・剤形の違い・数の違い・取り違えが上位に並ぶ

出典 「薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業 2025年年報（日本医療機能評価機構）」をもとに運営者が作成

図2移り変わり

限定出荷・供給停止の品目数の月ごとの移り変わり

医療用医薬品(薬価削除予定品目を除く)のうち限定出荷または供給停止の品目・令和8年1月

限定出荷か供給停止の医療用医薬品の品目数（薬価削除の予定を除く）の月ごとの移り変わり

出典 「医療用医薬品の供給状況 令和8年1月調査（厚生労働省）」をもとに運営者が作成

評論

取り違えの元の棚はそのまま残る

反例を探した。近いのは、照合アプリの棚番の登録と検索、日本薬剤師会の手順書の例（薬局が自分で作る形）、類似名称の検索だけで、棚と採用する規格の見直しを店の外から受ける担い手は見つからなかった。医薬品医療機器総合機構は名称の似た薬の取り違えの注意を出し続けているが、棚の並べ方は各店に任される。監査の機器は渡す前に誤りを止めるが、取り違えを生む棚はそのまま残る。卸の営業と在庫の道具の会社が切り替えをどこまで手伝うかは確かめきれていない。当事者の声には、取り違えかけた体験のほかに、規格違いの棚の置き方の工夫を探す声や、棚の注意の札を手作りして印刷に手間取る声があり、棚の側の手入れが店の中で回し切れていないことがうかがえる。

出典 ［1］薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業 2025年年報（日本医療機能評価機構） ／ ［29］PMDA 医療安全情報 No.51 名称類似による薬剤取り違え（医薬品医療機器総合機構） ／ ［19］調剤監査システム Medi Monitor（MedicalFields） ／ ［13］最終鑑査支援装置「Corredi」新発売 ユヤマ（薬事日報 2025年5月）

調べた担い手

• 照合アプリの棚番の機能棚番を登録して探せるが、配置と札の見直しは薬局が行う
• 医薬品医療機器総合機構名称の似た薬の取り違えの注意喚起（医療安全情報）

出典 ［19］調剤監査システム Medi Monitor（MedicalFields） ／ ［29］PMDA 医療安全情報 No.51 名称類似による薬剤取り違え（医薬品医療機器総合機構）

強い既存の事業者

医薬品の卸と在庫の道具の会社

医薬品の卸は、メーカー変更と限定出荷の情報を最初に持ち、毎日店に来る。在庫の道具の会社は、どの店が何をどの規格で置いているかを持つ。調剤台の会社は開局と改装のときに調剤室の配置を設計する。どれも棚の見直しを本業の手伝いとして足せる位置にいる。

育つ道

名前の似た組み合わせは公的な持ち主がいる

足元は、メーカー変更のたびに店の棚の並び・注意の札・採用する規格を見直す仕事。続けると、店ごとの採用規格と棚の地図、似た包装の組み合わせの台帳がたまる。台帳を製薬会社や卸に渡す道は、名前の似た組み合わせなら日本医薬情報センターの検索（既存の名前は無料・新しい名前は製薬会社との有料契約）と医薬品医療機器総合機構の注意喚起がすでに受け持っており、落ちる。残るのは包装の見た目の似た組み合わせで、ここを買う先は確かめられていない。

出典 ［29］PMDA 医療安全情報 No.51 名称類似による薬剤取り違え（医薬品医療機器総合機構）

入るなら

棚の手入れの定期便

近くの薬局の棚を薬剤師が見て、同じ成分の規格違い・似た包装・似た名前が隣り合う所を洗い出し、配置と札と採用する規格を一緒に直す。メーカー変更は毎月出るので、月1回の変更の確かめと札の差し替えを定額にする。単独の仕事として払われるかは読めず、卸の営業の手伝いに入られると埋まる。

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