この概要のページは、どなたでも読めます。補えていない領域ごとのページ（評論と図）と出典は、この業務レポートを買うと読めます（新しい版が出ると、追加の支払いなしで新しい版に替わります）。調べると担い手がいた（埋まっている）領域のうち、カードを結びつけていない領域のページは、どなたでも読めます。
この職業の人の実施率
84%
重要度（5段階の平均）
3.4
この職業の就業者
約124,595人
業主・自営の割合
0.6%
この業務のカード
5枚
集めた不満
105件
実施率は、この職業で働く人に聞いて「この職業で行われている」と答えた人の割合、重要度はそう答えた人がこの業務の重要さを1（重要でない）〜5（きわめて重要）で答えた平均です（3＝重要・4＝とても重要）。どちらも job tag（職業情報提供サイト）の値で、就業者・業主の割合は国勢調査の値です（地図の凡例の出典）。集めた不満は、SNSやアプリのレビューなどから集めて運営者が不満と確かめた投稿と回答の数で、カードのリアルな声とまだカードになっていないものを合わせています（地図の家に出す不満の件数と同じ数え方で、原文を載せない投稿も数えています）。カードと不満の数はいまの値で、版には入れません。
この業務のカード（5枚）は、最後のページ「出典・カード・版」にあります
要約
この業務レポートで見つかったこと
5つの補えていない領域
- 付け入る隙がある4
- 埋まっている1
評論をカードにしたもの 5枚
医科の資格返戻（令和7年度）
85.1万件
前年度比 +11.6%
保険者から受給資格がないとの申出があり、医療機関に返戻照会したもの（全管掌・5月〜翌年4月審査分）
出典 ［1］支払基金における審査状況 令和7年度（医療情報基盤・診療報酬審査支払機構）
資格返戻で戻った点数（令和7年度）
33.8億点
医科の資格返戻の点数の合計。出し直すまで入金が止まる
出典 ［1］支払基金における審査状況 令和7年度（医療情報基盤・診療報酬審査支払機構）
光ディスク等で請求する機関
6,525機関
2025年8月末。うち2,295機関は猶予の届出・移行計画書が未提出
出典 ［20］令和7事業年度 事業の実施状況（医療情報基盤・診療報酬審査支払機構 2026年6月30日）
図1移り変わり
医科の資格返戻の件数（年度・全管掌）
支払基金が審査した医科のレセプトのうち、保険者から受給資格がないとの申出があり医療機関に返戻照会したもの（各年度5月〜翌年4月審査分）・令和元〜7年度
単位：件
医科の資格返戻の件数。オンライン資格確認（2021年10月〜）と振替・分割の後も、令和4年度に117万件まで増え、令和7年度は令和元年度とほぼ同じ水準に戻った
＋ 表で見る－ 表を閉じる（単位：件）
| 件 | |
|---|---|
| 令和元年度 | 859,042 |
| 令和2年度 | 776,064 |
| 令和3年度 | 865,892 |
| 令和4年度 | 1,173,280 |
| 令和5年度 | 848,244 |
| 令和6年度 | 762,901 |
| 令和7年度 | 851,100 |
出典 「支払基金における審査状況 医科計 ①総括（医療情報基盤・診療報酬審査支払機構）」をもとに運営者が作成
図2移り変わり
医科の事務返戻の件数（年度・全管掌）
支払基金が審査した医科のレセプトのうち、保険者からの申出で事務内容について医療機関に返戻照会したもの（各年度5月〜翌年4月審査分）・令和元〜7年度
単位：件
医科の事務返戻（記載の誤りなど事務内容の返戻）の件数。令和4年度の18.3万件から令和7年度は10.2万件に減った
＋ 表で見る－ 表を閉じる（単位：件）
| 件 | |
|---|---|
| 令和元年度 | 143,385 |
| 令和2年度 | 143,981 |
| 令和3年度 | 133,012 |
| 令和4年度 | 183,020 |
| 令和5年度 | 171,406 |
| 令和6年度 | 123,140 |
| 令和7年度 | 101,820 |
出典 「支払基金における審査状況 医科計 ①総括（医療情報基盤・診療報酬審査支払機構）」をもとに運営者が作成
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打ち消し線2,980クレジット 980クレジット期間限定2027年10月15日 23:59まで
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業務レポートを買う流れを見る大手と担い手で補えていない領域5
どの社も担っていないか、1社の弱みをほかの社が補っていない領域です。題を押すと、その領域のページに移ります。
| # | 補えていない領域 | 結果 | ORCA | ニチイ | クラシテク | eWeLL | オン資と振替 | カード |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 01 | 振替・分割の対象外で戻る資格返戻の、患者と新しい保険者の確かめ | 付け入る隙がある | 1枚 | |||||
| 02 | 遡りの資格喪失・負担割合の変更でまとめて戻る返戻と、患者負担の差額の精算 | 付け入る隙がある | 1枚 | |||||
| 03 | 訪問看護・在宅医療の公費の組み合わせと上限額管理票の確かめ | 付け入る隙がある | 2枚 | |||||
| 04 | 公費と地方単独の助成の記載の決まりの地域差どなたでも読めます | 埋まっている | — | |||||
| 05 | 診療所・調剤薬局の返戻を1枚から出し直す受け手 | 付け入る隙がある | 1枚 |
- 担っている
- 一部だけ・弱い
- 担っていない
- マスにさわると、強み・弱みのどこから読んだかが出ます
- 運営者が調べた時点の資料から読んだ判断です（「担っていない」は、調べた資料で担っていると読めなかったもの）
作業工程7
この業務の流れと、工程ごとのつまずきです。
関わる大手と担い手5
この業務に関わる大手と担い手が受け持つ役割と、強み・弱みです。
01担い手
日医標準レセプトソフト（ORCA・日医ORCA管理機構）
約17,000医療機関が使うレセコン。返戻データを取り込み、直して再提出分と紐付ける機能を持つ
強み
- 返戻の取り込みから再請求の電子レセプトまでソフトの中でつながる
- 約17,000施設の共通の土台で、他社の AI がクラウド版と API でつながる
- 訪問看護も同系のクラウドで返戻データを取り込める
弱み
- ソフトの中で返戻データのレセプトの中身を見られない
- 紐付けのあとに明細書を作り直すと紐付けが外れる
- 期限の管理や患者・保険者への確かめの機能は無く、事由を読んで直す判断は人の手
02担い手
ニチイ学館（医療事務の受託・NichiiConnect・査定返戻分析）
医療事務の受託の大手。在宅医療のレセプト代行と、病院の査定・返戻の分析を受ける
強み
- 約6,000の契約医療機関の査定・返戻の傾向を持つ
- 算定から返戻の分析と対策まで一貫して受ける
- 月次の定例会で傾向を伝える
弱み
- 在宅医療の代行はクラウド型のカルテ・医事コンピュータが前提で、設定費は院の負担
- 1年単位の契約で、始めるまで約2か月かかる
- 資格の確かめや保険者への照会、返戻だけの出し直しを受けるとは書いていない
03担い手
クラシテク（訪問看護・在宅医療の返戻再請求サービス）
2026年4月に訪問看護向けの返戻の再請求を、初期・月額0円・1枚から・回収額の5%の成果報酬で始めた
強み
- 固定費0円で、回収できなければ0円
- 返戻1枚から頼め、AI が理由と直し方を出して専門スタッフが確かめる
- 月次の請求代行に移れ、2026年6月に在宅医療向けも出した
弱み
- 訪問看護と在宅医療だけで、診療所・薬局の医科・調剤の返戻は受けていない
- 2025年設立で、回収の件数や率を公表していない
- 資格返戻で患者に保険を確かめ、保険者に照会するところまで受けるとは書いていない
04担い手
eWeLL（訪問看護の電子カルテ iBow と事務管理代行）
訪問看護の電子カルテの大手。記録からレセプトを作り、事務管理代行で審査結果への対応まで受ける
強み
- 記録からレセプトを自動で作り、入力の段で返戻を防ぐ
- 審査結果への対応まで事務管理代行で受ける
- 契約3,501ステーション（2025年12月末）の上場企業
弱み
- iBow を使うステーションだけ
- 事務管理代行は月10万円からで小さいステーションには重い
- 返戻の取り込みと保険者への確かめを説明する公式の頁が無い
05担い手
オンライン資格確認と振替・分割（厚生労働省・審査支払機関）
受付で資格を確かめる国の仕組みと、資格の変わったレセプトを審査支払機関が新しい保険者へ振り替える・分ける仕組み（2021年9月診療分から）
強み
- 期限の切れた保険証の資格返戻を窓口で止める
- 振替・分割は医療機関の手続きなしで片付く
- 一括照会で予約患者を前もって確かめられる
弱み
- 未加入の期間・同じ月の2回の異動・公費・高額療養費の現物給付・特記事項ありは振替の対象外で返戻に残る
- 新しい資格の登録が遅れると「資格なし」と出る間が残る
- 事務返戻と審査返戻には効かない
よくある質問
- 医療事務のレセプト返戻の確かめと再請求で、大手が補えていない領域はありますか？
- 振替・分割の対象外で戻る資格返戻の、患者と新しい保険者の確かめ（付け入る隙がある）
- 遡りの資格喪失・負担割合の変更でまとめて戻る返戻と、患者負担の差額の精算（付け入る隙がある）
- 訪問看護・在宅医療の公費の組み合わせと上限額管理票の確かめ（付け入る隙がある）
- 公費と地方単独の助成の記載の決まりの地域差（埋まっている）
- 診療所・調剤薬局の返戻を1枚から出し直す受け手（付け入る隙がある）
- 医療事務のレセプト返戻の確かめと再請求では、どの工程でつまずきますか？
- 「受付で資格を確かめる」：転職や退職のあと新しい保険者の登録が遅れ、1〜2か月「資格なし」と出る人がいる。資格確認書の手入力の誤りも返戻になる
- 「公費と上限額を添えて請求する」：訪問看護と在宅医療は、ほかの医療機関・薬局が上限額管理票に書き込むのを待たないと自院の負担額が決まらず、締めが遅れる。公費の記載の決まりが都道府県で違う
- 「返戻ファイルを取り込む」：取れるのは直近3か月分だけで、取り込みが遅れると消える。担当者が辞めると返戻が溜まったまま誰も見ていないことがある
- この業務レポートは、何をもとに書いていますか？
- 出典に挙げた資料33件（公的な統計・各社が公開している資料など）をもとに、運営者が調べた時点の資料から判断しています。この業務でSNSやアプリのレビューなどから集めた不満は、いま105件です（業務レポートを書いたあとに集めたものも含みます）。2026年10月30日に更新しました。